martes , 17 septiembre 2019
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Sant Joan garantiza la continuidad asistencial con la creación del Plan Integral de Atención al paciente crónico complejo

  • El objetivo de este programa es prestar una atención integral a las personas con enfermedad crónica, a través de una actitud proactiva
  • A cada centro de salud se le asignará un internista, que elaborará un plan de atención individualizada, consensuado con el paciente y familia
  •  El Departamento de Salud Alicante- Sant Joan d’Alacant ha presentado el “Programa de atención integral a personas con enfermedades crónicas y elevado nivel de complejidad”, que nace con la finalidad de mejorar la calidad de la atención a los pacientes con enfermedades crónicas complejas.

Este plan está en consonancia con el IV Plan de Salud 2016-2020 de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública, y en concreto con la línea estratégica 2, sobre la “Orientación hacia la cronicidad y hacia los resultados en salud para incrementar la esperanza de vida en buena salud”.

El envejecimiento progresivo de la sociedad, con pacientes con pluripatología cada vez más compleja, “representa el mayor desafío de los sistemas sanitarios y la atención integral de quienes sufren una enfermedad crónica se presenta como uno de los mayores retos”, ha afirmado la directora territorial de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública en Alicante, Encarna Llinares.

En este sentido, “en España, como en el resto de países desarrollados, las enfermedades crónicas son la primera causa de demanda asistencial en los centros sanitarios. Suponen el 80% de las consultas de Atención Primaria y el 60% de los ingresos hospitalarios”, ha apuntado la directora territorial de Sanidad.

Los datos de la encuesta de salud de la Comunitat de 2016 “reflejan que el 46% de los hombres y el 53% de las mujeres padecen algún problema de salud crónico, proporción que aumenta con la edad y supera el 80% en las personas mayores de 75 años”, ha destacado.

Particularmente, el Departamento de Sant Joan da cobertura a 24 residencias sociosanitarias, por lo que la presencia de enfermos complejos es mayor que en otros departamentos. Un 19,5% de la población de este Departamento tiene una edad mayor o igual a 65 años, una cifra superior a la del total de la población española (18,4%).

La “necesidad de implementar medidas que den respuesta a esto”, ha señalado, ha motivado la creación de este plan de atención a la cronicidad.

En la presentación de este plan han estado presentes, junto a la directora territorial, la directora médica, Carmen Calzado, la subdirectora médica,  Norma Iranzo, y los directores médico y de enfermería de Atención Primaria, Antonio Gómez y Fabiola Marrades.

El objetivo de este programa es garantizar la continuidad asistencial y prestar una atención integral a las personas con enfermedad crónica, una asistencia y tratamiento centrado en la persona y sus cuidadores, basada en la profesionalidad, coordinación, colaboración y trabajo en equipo de los profesionales del Departamento, con el fin último de mejorar su calidad de vida.

Los objetivos específicos de este plan son maximizar la funcionalidad del paciente, su autonomía y participación activa; potenciar la atención del paciente crónico complejo en el ambiente ambulatorio; incluir los cuidados paliativos, en línea con la Ley de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de atención al final de la vida, y establecer un plan de cuidados consensuado e individualizado.

“En este plan es de destacar la actitud proactiva de los profesionales, adelantándose y minimizando las posibles descompensaciones que puedan tener los pacientes incluidos en el programa, que son los especialmente frágiles, tipificados en el nivel C3 de complejidad, y los multiingresadores y multifrecuentadores de urgencias”, ha subrayado la gerente de Sant Joan, Beatriz Massa.   

Estas descompensaciones suelen repercutir en múltiples atenciones en urgencias y repetidas hospitalizaciones. “Nuestro objetivo es mantener al paciente en su entorno, en su domicilio, el mayor tiempo posible, porque ello redunda en su calidad de vida”, ha señalado.

Para ello, ha sido fundamental definir en el programa cuál es el papel de cada uno de los interlocutores: Atención Primaria, Urgencias, UHD, Trabajo Social, Medicina Interna, y Enfermería gestora de casos, entre otros.

En este sentido y como novedad, a cada centro de salud se le asignará un facultativo internista, que actuará como consultor mediante reuniones en el centro de atención primaria y consultas virtuales. Así, los pacientes que cumplan este perfil y acudan a Urgencias sin ser ingresados, serán derivados al internista de referencia en su centro de salud, con el fin de realizar un plan de atención individualizada, consensuado con el paciente y su familia.

Los centros de atención primaria serán los responsables del seguimiento proactivo de estos pacientes, detectando los problemas y asegurándose de que el paciente evoluciona adecuadamente.

La enfermera gestora de casos, así como las enfermeras de los centros de salud, ocuparán también un papel relevante, actuando de enlace entre los diferentes recursos del Departamento.

Por lo que respecta a la inclusión en el programa, se realizará desde cualquier punto del Departamento y se hará atendiendo a la situación clínica del paciente, teniendo en cuenta aspectos como la multifrecuentación, la recurrencia de los diagnósticos, la antigüedad de los mismos, ingresos frecuentes, polifarmacia, número de procedimientos y comorbilidades, etc.

La presentación del plan ha corrido a cargo del grupo multidisciplinar de profesionales que han intervenido en su elaboración, entre facultativos de UHD, Medicina Interna, Urgencias, enfermería gestora de casos y enfermería de atención primaria. Todos ellos han participado en una mesa redonda sobre el abordaje del paciente crónico complejo en el Departamento de Sant Joan.

Por su parte, el doctor Domingo Orozco, de la Unidad de Investigación del Departamento, ha impartido una ponencia sobre la “Estrategia Nacional para el Abordaje de la Cronicidad”.

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